GRILLE D'EVALUATION DE LA DEPENDANCE

Informations vous concernant
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Types d'interventions
Ménage :
Repas :
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Repassage :
Courses :
Autres (préciser)
Accompagnement :
Jardinage :
Profil de l'intervenant :

Informations sur votre conjoint
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Etes-vous retraité(e)?
  non
Si oui précisez votre caisse : N°Pension
Si votre conjoint est décédé, précisez la date du décès :

EVALUATION DE VOTRE AUTONOMIE
A= Fait seul(e) totalement,habituellement, correctement    B= Fait partiellement    C= Ne fait pas
I-Variables discriminantes
A
B
C
Cohérence : Converser et/ou se comporter de façon sensée.
Orientation : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux.
Toilette du haut de corps : Concerne le visage (incluant le rasage et le coiffage), le tronc, les membres supérieurs et les mains.
Toilette du bas du corps : concerne les régions intimes, les membres infèrieurs, les pieds.
Habillage haut : Le fait de passer des vêtements par la tête et/ou les bras.
Habillage moyen : Le fait de boutonner un vêtement, de mettre une fermeture éclair ou des pressoirs, une ceinture et des bretelles.
Habillage bas : Le fait de passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas et les chaussures.
Alimentation - Se servir : Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre.
Alimentation - Manger : Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler.
Elimination unrinaire : Assurer l'hygiène de l'élimination urinaire.
Elimination fécale : Assurer l'hygiène de l'élimination fécale.
Transferts : Se lever, se coucher, s'assoir.
Déplacements à l'interieur : Avec ou sans canne, déanbulateur, fauteuil roulant.
Déplacement à l'exterieur : A partir de la porte d'entrée, sans moyen de transport.
Communication à distance : Utiliser les moyens de communication ; téléphone, alarme, sonnette, etc. dans le but d'alerter.
II-Variables illustratives
A
B
C
Gestion : Gérer ses affaires, son budget, se servir de l'argent, faire des démarches .
Cuisine : Préparer les repas.
Ménage : Effectuer l'ensemble des travaux ménagers.
Transports : Prendre et/ou commander un moyen de transport (au moins une fois par semaine).
Achats : Faire des acquisitions directes ou par correspondance.
Suivi d'un traitement : Se conformer à l'ordonnance de son médecin
Activités de temps libre : Avoir des activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs, de passe temps...
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