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FICHE D'AUTO-EVALUATION


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Avez-vous le peRSAs de conduire ? *
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Etes-vous inscrit(e) à l'Pôle emploi ? *
oui
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Type d'allocation ASSEDIC :
Percevez-vous le RSA ? *
oui
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Votre conjoint percoit-il le RSA ?
oui
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POUR LES ETRANGERS
Carte de séjour N°
Récépissé N°
Validité du au

* Champs obligatoires
* Célibataire, Comcubin(e), Séparé(e), Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve)